2024年12月30日,文山州人民政府印发《文山州城乡居民医疗保险实施办法》(文政规〔2024〕2号),为使广大群众进一步掌握了解城乡居民医保政策,现就相关政策内容解读如下。
一、政策制定的背景
为深入贯彻落实国家关于深化医疗卫生体制改革和医疗保障制度改革的工作部署,进一步完善文山州城乡居民基本医疗保险和大病保险制度,健全适应社会经济发展和满足人民群众对医疗待遇保障需求的运行机制,保障城乡居民医保筹资运行、待遇支付、经办服务、基金监管等措施统一到国家医保政策要求上,规范城乡居民医疗保险运行。同时,原《文山州城乡居民基本医疗保险实施办法》和《文山州城乡居民大病保险实施办法》执行期限已满,有必要重新制定新政策。
二、主要的内容和特点
《文山州城乡居民医疗保险实施办法》(简称《实施办法》)共7章39条。主要阐明居民基本医保、大病保险参保筹资、待遇支付、结算管理、基金管理、经办服务等内容。主要特点:一是贯彻落实社会保险法、国家和省的医疗保障待遇清单、参保筹资长效机制等法律法规和政策规定,将待遇支付标准、支付范围、参保筹资激励约束政策等统一到国家政策要求上。二是将城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病保险合二为一,统一政策表述,增强居民医保政策的紧密性和有效衔接。三是结合我州参保扩面形势严峻、住院率偏高、异地就医大幅增长的实际,通过认真分析近几年来居民医保基金运行情况,结合国家相关政策要求,建立参保筹资长效机制、结构性调整待遇政策,合理引导居民参保、就诊,切实解决居民医保运行中存在的问题。
三、为什么要建立参保筹资长效机制
一是由于医疗费用持续上涨,居民医保个人缴费标准连续上涨,参保群众希望完善居民医保筹资机制,鼓励长期参保。二是部分群众缺乏共济意识,身体健康时不愿参保,生病时选择性参保,或中青年不参保,只给看病多花钱多的老人小孩参保,不利于城乡居民基本医疗保险持续稳定发展,不利于居民医保大数法则筹资保障、需要看病就医的群众费用报销需求。三是连续参保群众迫切希望得到一定激励,每年没病的人员也希望获得一定政策倾斜。因此按照国家的要求,有针对性地完善筹资和待遇政策,更好维护全体参保人的利益。制定了连续参保、未连续参保、断保、基金零报销激励约束政策。
四、参保筹资长效机制的主要内容
一是设置固定待遇等待期。自2025年起,除新生儿等特殊群体外,未在基本医保集中缴费期内参保或未连续参保的人员,参保后有固定待遇等待期3个月,其中,未连续参保的,每多断保1年,在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月,参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期,每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期。连续断缴4年及以上的,修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。二是实行连续参保和基金零报销激励机制。自2025年起,连续参加居民医保满4年的参保人员大病保险最高支付限额提高4000元,每连续参保1年,增加4000元;医保基金零报销的参保人员,次年大病保险最高支付限额提高4000元;两项激励累计最高金额不超过大病保险年度最高支付限额20%。三是实行实施居民断保约束。自2025年起,对居民医保断保人员再参保缴费的,降低大病保险最高支付限额,每断保1年,降低居民大病保险最高支付限额3000元,累计降低总额度不超过居民大病保险原最高支付限额的20%。
五、主要待遇政策标准
文山州居民医保主要待遇政策包括基本医疗保险和大病保险待遇政策,其中普通门诊和住院待遇政策标准如下:
文山州居民医保待遇标准 | |||||||||||||||
险种 | 普通门诊待遇 | 住院待遇 | |||||||||||||
州内 | 州外 | 最高支付限额 | 省内 | 省外 | 最高支付限额 | ||||||||||
二级医疗机构 | 一级医疗机构 | 卫生室(服务站 | 一级医疗机构 | 卫生室(服务站 | 三级医疗机构 | 二级医疗机构 | 一级医疗机构 | ||||||||
基本医疗保险 | 报销比例 | 500元 | 起付线 | 报销比例 | 起付线 | 报销比例 | 起付线 | 报销比例 | 起付线 | 报销比例 | |||||
25% | 60% | 70% | 60% | 70% | 州市三级800元、省三级1200元 | 转诊转院60%、州市三级未转诊转院50%,省三级未转诊转院40% | 500元 | 转诊转院80%、未转诊转院70% | 200元 | 90% | 1200元 | 转诊转院50%、未转诊转院40% | 15万元 | ||
大病保险 | 普通人员政策范围内自付医疗费用累计达6000元以上(不含)的部分,纳入大病保险报销。分段报销标准:6000元(不含)-1万元(含)的部分,报销60%;1万元(不含)-3万元(含)的部分,报销65%;3万元(不含)-5万元(含)的部分,报销75%;5万元以上(不含)的部分,报销80%; | 30万元 | |||||||||||||
一、二、三类医疗救助对象,重点优抚对象,一、二级重度残疾人,大病保险起付线减半。分段报销标准:3000元(不含)-5万元(含)的部分,报销80%;5万元以上(不含)的部分,报销85%。 | 无 |
六、主要的惠民利民政策
一是对出生新生儿90天内参保的,参保前发生的医疗费用纳入医保支付。二是危急重症患者、需要特殊陪护才能就医的特殊患者(包括70周岁及以上老年人,0—6岁儿童,精神病病人,一、二级重度残疾人等),法定传染病患者,特殊病患者等人群,可以直接选择各级别医疗机构住院,按照规范转诊转院的报销比例报销。三是乙类耗材个人先自付从15%下调至10%。四是门诊慢性病单一病种年度最高支付限额从720元以上上调至2000元以上。五是重大疾病病种在省内三级医疗机构住院可报销70%,在费用限额标准的医保支付费用不计入最高支付限额。六是一、二、三类医疗救助对象,重点优抚对象,一、二级重度残疾人,大病保险起付线减半,政策范围内费用报销80%以上,无最高支付限额限制。
七、参保人需要注意的事项
(一)应及时参保,中断缴费会影响待遇。自2025年起,城乡居民应在集中缴费期内及时参保,未在集中缴费期内参加基本医保的可以补缴,但有3个月固定待遇等待期,在固定待遇等待期内产生的医疗费,医保不予支付。自2025年起,断保人员在固定等待期的基础上增加变动待遇等待期,每断保一年增加一个月待遇等待期,参保居民可补缴断保年度的医保费减少待遇等待时长,修复变动待遇等待期,断保满4年,补缴修复后固定待遇等期和变动待遇等待期之和不少于6个月。情形一:王某于2025年度未参保,到2026年度参保时在集中缴费期参保,待遇享受需等3个月,4月1日起享受待遇。情形二:王某于2025年度未参保,2026年度也未参保,等待期为3(固定等待期)+1(变动等待期)=4个月,即如果2027年度集中缴费期参保,需要在2027年5月1日后享受待遇。如果参保人愿意修复变动等待期,可以通过补缴上年参保费修复1个月,等待期为3个月。情形三:王某于2025-2029年度连续5年未参加居民医保,等待期为3(固定等待期)+4(变动等待期)=7个月,即如果2030年度集中缴费期参保,需要在2030年8月1日后才可享受待遇。如果参保人愿意修复变动等待期,可以通过缴费修复1个月,使待遇等待期变为6个月(无论再怎么补缴最终都需要等待6个月)。情形四:王某于2025年6月1日不参加职工医保,2025年8月1日办理转参保手续参加居民医保,在3个月内不算断保,视同正常参保,不需要执行待遇等待期,若王某于2025年10月1日才办理缴费转参保手续的,视同断保,需要执行3个月的待遇等待期。
(二)医保报销待遇与分级诊疗政策挂钩。参保人的医疗保障待遇执行差异化支付,医疗机构等级越低报销比例越高,如在省内,一级医疗机构报销比例90%、二级医疗机构报销比例80%、三级医疗机构报销比例60%。不规范转诊转院影响患者住院报销比例,如省内,患者到二级及以上定点医疗机构(不含省三级)住院,不规范转诊转院报销比例下调10%(二级报销70%,州市三级报销50%),未规范转诊转院到省三级定点医疗机构住院的,报销比例仅为40%;患者到省外定点医疗机构住院,规范转诊转院的报销比例50%,未办理转诊转院手续的,报销比例仅为40%。
(三)流动参保需办理转移接续手续。参保人流动到州外参保或在居民医保和职工医保间转换身份参保,都需办理转移接续手续,未在3个月内办理转移接续手续的,视为中断参保,中断参保后有待遇等待期。
(四)医疗费用报销有时限要求。参保人未在就医的医疗机构及时结算的医疗费,持就诊相关医疗材料到医保经办机构报销,最迟不超过次年3月底。
(五)有6种情形医保不支付:在境外就医的;应当由第三人负担的;应当从工伤保险基金中支付的;应当由公共卫生负担的;属体育健身、养生保健消费、健康体检的;以及国家政策规定不予支付的其他情形。
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